Sasparojoties Ministru prezidentam un nozares ministram kā ekonomistam, veselības aprūpes reformu varētu veikt relatīvi ātri

Šī traktējama kā sabiedriski aktīvas personas atbilde Ministru prezidentam A.K. Kariņam uz viņa pirms pāris nedēļām publiski pausto neizpratni, kur medicīnas nozarē pazūd no valsts budžeta atkal un atkal iedalītie līdzekļi?

Vēršu Kariņa kunga un pārējo interesentu uzmanību apstāklim, ka gadiem ilgi tiek mērķtiecīgi uzturēta situācija, lai veselības aprūpes sistēmā iesaistītajām personām, arī medicīnas profesionāļiem un pacientiem, nevarētu būt saprotams, kādas konkrētos gadījumos veidojas savstarpējās tiesiskās attiecības.

Kā zināms, Ārstniecības likums reglamentē sabiedriskās attiecības ārstniecībā; no tiesību akta izriet, ka ārstniecība ir individuāla un profesionāla darbība, tātad ārstniecības process notiek privāttiesisku attiecību ietvaros; savukārt ārstniecības personas ir profesionāļi, kuri nodarbojas ar ārstniecību. Ārstniecības likuma un Civillikuma normas visnotaļ pietiekami reglamentē gadījumus, ja pacients iesaistās privāttiesiskās attiecībās un pats (vai ar apdrošinātāja starpniecību) maksā par pakalpojumu saskaņā ar ārstniecības iestādes noteikto cenrādi.

Arī valstij veselības aprūpes pieejamības un pakalpojumu nodrošināšanā ir savi pienākumi, tie noteikti LR Satversmes 111.pantā un likuma “Par sociālo drošību” 6.pantā. Tieši šī likuma 1.panta ceturtā daļa papildina Satversmi un uzskatāma par pamatu, kāpēc izdots Veselības aprūpes finansēšanas likums.

Tās ārstniecības iestādes, kuras deleģētas funkcijas ietvaros īsteno valsts uzdevumu sociālo tiesību jomā, likums “Par sociālo drošību” traktē kā sociālo pakalpojumu sniedzējus. Interpretējot sistēmiski likuma 34.panta pirmās daļas normu, var secināt, ka starp ārstniecības iestādi, kas sniedz valsts nodrošinātos veselības aprūpes pakalpojumus, un privātpersonu veidojas konkrētas publiski tiesiskas attiecības.

Veselības aprūpes finansēšanas likums un tam pakārtotie Ministru kabineta noteikumi, kas reglamentē Veselības aprūpes pakalpojumu organizēšanas un samaksas kārtību (pašlaik spēkā 28.08.18. noteikumi Nr.555), precizē, kā Nacionālais veselības dienests slēdz attiecīgos līgumus ar ārstniecības iestādēm.

Atgādinu, administratīvo tiesu praksē jau kopš 2006.gada (proti, tālākos nolēmumos attīstot AT Senāta Administratīvo lietu departamenta 15.06.2006. lēmuma lietā SKA-365  11.1.-11.4.p. ietvertās atziņas) tiek vērtēts, ka līgumi, ko pilnvarotā tiešās pārvaldes iestāde slēdz par valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu nodrošināšanu un kompensējamo zāļu izrakstīšanu, ir publisko tiesību līgumi. Savukārt ārstniecības iestādes veic tām deleģētu valsts pārvaldes funkciju, ciktāl darbojas līgumu ietvaros.

Šai gadījumā ārstniecības iestādei jāievēro Valsts pārvaldes iekārtas likuma normas, jo īpaši labas pārvaldības princips (sk. arī atsauci uz Tieslietu ministrijas viedokli Satversmes tiesas 2015.gada 12.februāra sprieduma lietā Nr.2014-08-03  4.p. trešajā rindkopā; jāpievērš uzmanība TM nepārprotamajam traktējumam, ka valsts pakalpojumu "sniedz", nevis tikai apmaksā).

Tomēr veidojas acīmredzama pretruna ar starptautiska līguma normu, jo Valsts pārvaldes iekārtas likuma 10.p. trešajā daļā noteikts, ka valsts pārvalde (arī publisko tiesību līgumu ietvaros) darbojas sabiedrības interesēs, bet katras atsevišķas privātpersonas intereses ievērojamas tikai iespēju robežās un samērīgi.

Savukārt Eiropas Konvencijas par cilvēktiesību un cieņas aizsardzību bioloģijā un medicīnā 2.pantā noteikts, ka prioritāte ir pacients kā indivīds; viņa intereses un labklājība dominē pār sabiedrības vai tīri zinātnes interesēm. Tādu pieeju kopumā attīsta arī Pacientu tiesību likums. Pirmšķietami vērtējot, publisko tiesību līgumi veselības aprūpes sistēmā tātad nebūtu pieļaujami un to slēgšanas prakse jāpārskata.

Kopš Augstākās tiesas 2006.gada 15.jūnija lēmumā ietverto atziņu publicēšanas pagājis jau vairāk nekā piecpadsmit gadu. Interesanti, ka lietā pieteicējs, kura argumentāciju tiesas senatori kopumā akceptēja, bija šo rindu autors, bet valsti kā atbildētāju pārstāvēja tobrīd VOAVA darbiniece, pašlaik Veselības ministrijas valsts sekretāre I. Dreika. Varbūt, esot ietekmīgajā amatā, Dreikas kundzei būs interesanti papētīt, kā visu šo laiku turpinājusi darboties tiesiski neiespējama sistēma?!

Sava loma ir augstākās izglītības ievirzēm; proti, Latvijā arvien vairāk tiek akcentēts, ka primāra esot tikai un vienīgi profesionalitāte. Diemžēl tas nereti rada situācijas, ka dažādu jomu speciālistiem trūkst inteliģentam cilvēkam nepieciešamā pamatzināšanu minimuma, piemēram, politekonomijā. Radīta augsne, lai, skaidrojot kādus procesus, tipisks mūsdienu speciālists nespētu un nemēģinātu tos analizēt ne sistēmiski, ne teleoloģiski, bet ieviestos paraloģismi - loģiskas kļūdas, kas rodas domāšanas likumu neievērošanas dēļ.

Tā, piemēram, tiesu praksē tiek kopumā atzīts, ka pacientam, saņemot valsts apmaksātos veselības aprūpes pakalpojumus, veidojas ar Nacionālā veselības dienesta līgumiestādi konkrētas publiski tiesiskas attiecības; tai pat laikā ar ārstniecības personām, kuras kā ārstniecības iestādes darbinieki šos pakalpojumus sniedz arī tikai un vienīgi minēto līgumu ietvaros, (proti, papildus nedibinot ar privātpersonu nekādas savstarpējas tiesiskas attiecības), pacientam veidojoties privāttiesiskas attiecības.

Jā, tiesas pamatoti uzskata, ka pati par sevi ārstniecība ir nepārprotami profesionāla darbība un tai a priori jānotiek privāto tiesību jomā. Tomēr, objektīvi nepastāvot noteikta veida tiesiskajām attiecībām, šādi veidotā tiesu praksē grūti atrast kādu loģiku un secīgumu. Nav saprotams, kāpēc gan tiesneši nevar skaidri atzīt, ka pilnvērtīgu (!!!) ārstniecības pakalpojumu sniegšana nevar būt par publisko tiesību (deleģēšanas) līguma priekšmetu?

Satversmes tiesai līdz šim izdevies ar veselības aprūpes pieejamību saistītajās skatāmajās lietās “veiksmīgi reducēt” problēmjautājumus līdz šaurām niansēm, neveicot tiesisko attiecību pamatu analīzi. Tomēr dažas atziņas judikatūrā var atrast, piemēram, 2015.gada 12.februāra sprieduma lietā Nr.2014-08-03 11.3. punktā konstitucionālā tiesa traktē, ka attiecīgos pakalpojumus "nodrošina" valsts, bet ārstniecības iestāde ir tikai starpnieks.

Jāpiezīmē, likumos nav sniegts skaidrojums dažkārt lietotajam terminam "ārstniecības persona, kura sniedz valsts apmaksātos pakalpojumus”. Tāpat, vērtējot tiesisko attiecību raksturu, nereti netiek ņemts vērā apstāklis, ka minēto ārstniecības personu kvalifikācijas kategorijas un mēnešalgu zemākās likmes nosaka saskaņā ar Valsts un pašvaldību institūciju amatpersonu un darbinieku atlīdzības likumu un tam pakārtotajiem MK noteikumiem.

Faktiski nav strīda, ka ārstniecība kā profesionāla darbība var notikt vien tad, ja ievērotas visas pacienta tiesības, kas iespējams tikai privāttiesiskās attiecībās. Adekvāts tātad būtu risinājums, ka valsts pakalpojumu priekš iedzīvotājiem pērk. Tas, protams, prasītu esošo tiesību normu un nozarē valdošās psiholoģijas pārskatīšanu.

Pašlaik publiskā vara jūtas komfortabli, neko pat nedarot; proti, ārsts vai ārstniecības iestāde ir kļuvuši par valsts pārstāvi attiecībās ar pacientu. Ārsts kā zemākais pārvaldes subjekts, strādājot NVD līgumiestādē, faktiski ir funkcionāli padots jebkurai NVD amatpersonai. Ierobežota finansējuma apstākļos valsts ārstam uzdevusi ne vien pienākumu sniegt veselības aprūpes pakalpojumus (atbilstoši privātā iestādē pieejamam līmenim!), bet arī skaidroties ar valsts institūcijām, pacientiem, viņu pārstāvjiem utt., no kuriem, ieskaitot Veselības inspekciju, neviens pat nemēģina saprast, ka juridiski ārsts šais gadījumos ne tik daudz kā neatkarīgs profesionālis nodarbojas ar ārstniecību, cik, valsts apmaksāts, sniedz vien specifisku sociālo pakalpojumu.

Tas nekad nav traucējis amatpersonām, arī bijušajiem veselības ministriem, klāstīt sabiedrībai dezinformāciju, ka minētos pakalpojumus priekš iedzīvotājiem valsts no ārstniecības iestādēm pērk. Kā gan valsts var veikt pirkumu, noslēdzot publisko tiesību (deleģēšanas) līgumu?! Ir arī labā ziņa, jo no pašreizējā veselības ministra, kura darbību var vērtēt dažādi, tik lielas aplamības demokrātiskas iekārtas interpretācijās pagaidām nav dzirdētas.

Hm… Kādi 95+ procenti ārstu, pateicoties arhaisku organizāciju aktivitātēm, ietekmei un ‘’zombēšanas spējai” (Latvijas Ārstu biedrība, vēl dažas biedrības, kā arī atsevišķas personas profesionālajās asociācijās), paši tiesiskās attiecības neizprot, jūtas nedroši un par kaut ko vienmēr vainīgi. Tātad ārsti nebūs tā grupa, kas iniciēs pārmaiņas mūsu acīmredzami brūkošajā veselības aprūpes sistēmā. Īpaši nožēlojamā situācijā ir primārās aprūpes speciālisti, ģimenes ārsti, kas produktīvi var darboties vien kā prakses ārsti; un saskaņā ar likumu ‘’Par prakses ārstiem’’ viņi vispār nedrīkstētu zaudēt neatkarību, slēdzot ar valsti publisko tiesību līgumus.

Rezumējums:

tiesisko attiecību problemātika valsts finansētajā veselības aprūpes sektorā ir pamatā politisks jautājums, ko gan konstitucionālie orgāni, gan tiesas (arī Satversmes tiesa), gan par korupcijas apkarošanu atbildīgās institūcijas netipiskā vienprātībā ir mēģinājušas apiet vai nonivelēt pretrunu svarīgumu. Ja turpināsim ignorēt problēmu, tad sakārtotas, sabiedrībai izprotamas, uz rezultātu orientētas veselības aprūpes sistēmas nebūs, bet katra piešķirtā valsts finansējuma procenta desmitdaļa, kā ierasts, pazudīs no Kariņa kunga redzesloka un iekritīs "caurā mucā" (tiks atkal kaut kas uzbūvēts, modernizēts, saņemts kāds “otkats”, uzrīkotas labi atalgotu lektoru pļāpāšanas par augstām tēmām, bet kadru politika un līdz ar to pakalpojumu pieejamība nemainīsies).

Lai saprastu, kur pazūd nauda, valstij nozarē vispirms ir jāgrib “ņemt varu”; tad steidzami jāveic šī sistēmiski radītā haosa uzturētāju un atbalstītāju neitralizācija, sistēmas audits, kā arī revīzija tiesību aktos un to līdzšinējās interpretācijās.

Sakārtojot tiesiskās attiecības un “noliekot pie vietas” dažas neformālās organizācijas, izrādītos, ka Veselības ministrija līdz šim pamatā bijusi vajadzīga, lai apkalpotu nozares resoriskos sīkoligarhus, un ir lieks posms valsts pārvaldē. Proti, turpmāk lielāko daļu attiecīgo funkciju varētu veikt Ārstniecības departaments, kā izveidošana ietilptu Ekonomikas ministrijas darbības jomā, bet pakalpojumu pirkšanu no ārstniecības iestādēm organizētu Labklājības ministrija.

Savukārt ārstniecības personu atalgojuma problemātika būtu risināma arodbiedrību, profesionālo asociāciju u.tml. sarunās ar darba devējiem, kuri pamatā darbotos kā ārstniecības pakalpojumu pārdevēji. Tad izrādītos, ka naudu medicīniskā personāla piesaistei var atrast, jo, vērtējot politekonomiskā kontekstā, tieši kadriem, nevis būvniecībai vai citai saimnieciskai darbībai jākļūst par prioritāri… Bet ierēdņi, kuri it kā masveidā bēgot no veselības ministra, patiesībā ir pragmatiski cilvēki un, paredzēdami ministrijas likvidēšanu, jau laicīgi meklē jaunu darbavietu…

Sasparojoties Ministru prezidentam un nozares ministram kā ekonomistam, reformu varētu veikt relatīvi ātri. Kad vēl, ja ne tagad?!

P.S. Līdz šim piekoptā tiesisko attiecību problemātikas nenovērtēšana veselības aprūpes sistēmā nav tikai šo rindu autora subjektīvs viedoklis; pievienota saite AT lēmumam lietā SKA-365/2006 (sk. 11.1.-11.4.p), kā arī agrākas sarakstes daži dokumenti.

Novērtē šo rakstu: